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Las opciones de tratamiento para la artritis reumatoide (AR), una enfermedad inflamatoria crónica que causa dolor, rigidez, hinchazón y pérdida de función en las articulaciones, se han expandido dramáticamente en las últimas décadas. Al mismo tiempo, los médicos e investigadores continúan adquiriendo nuevos conocimientos sobre la seguridad y eficacia de estas opciones de tratamiento disponibles.
¿Cómo pueden los proveedores de atención médica mantenerse actualizados y garantizar que los pacientes reciban la mejor atención disponible? Ahí es donde las guías de tratamiento del American College of Rheumatology (ACR), que se actualizan cada cinco años, pueden proporcionar alguna orientación.
La última versión de las guías, que se publicó hace poco y se publicó en la revista Arthritis Care & Research, se basa en una revisión completa de la literatura de investigación de alta calidad, así como en las opiniones de un panel de votantes compuesto por 13 reumatólogos líderes y dos representantes de los pacientes. El objetivo de las guías es brindar consejos actualizados y respaldados por la ciencia sobre cómo manejar mejor esta enfermedad inflamatoria.
Aunque estas guías están destinadas principalmente a ayudar a los médicos a tomar decisiones informadas sobre el tratamiento del paciente, también son beneficiosas para las personas con AR.
“Conocer las guías de ACR les brinda a los pacientes más información, lo que les permite estar más informados e involucrados en el proceso de toma de decisiones compartida”, dice Shilpa Venkatachalam, PhD, MPH, Directora Asociada de Investigación Centrada en el Paciente en la Global Healthy Living Foundation. La Dra. Venkatachalam, que tiene artritis reumatoide, fue una de los representantes de los pacientes en el panel que creó las guías ACR 2021.
Ten en cuenta que las recomendaciones de estas guías son una herramienta y no la última palabra sobre lo que funcionará mejor para ti. Las decisiones de tratamiento individual siempre deben incluir la opinión de los pacientes y los proveedores y tener en cuenta una variedad de factores (incluyendo las preferencias del paciente y las posibles otras enfermedades que tiene el paciente).
Además, las guías se centran solo en terapias con medicamentos para tratar la artritis reumatoide; no abordan enfoques “no farmacológicos” (como el ejercicio, la dieta y el manejo del estrés). Esta área se tratará en el futuro según la ACR, al igual que las vacunas.
Las guías de 2021 reafirma que el metotrexato, un medicamento antirreumático modificador de la enfermedad, sea el tratamiento de primera línea para la AR y sugiere evitar los glucocorticoides (corticosteroides o esteroides) tanto como sea posible. En total, las guías incluyen 44 recomendaciones, pero solo siete se consideran recomendaciones sólidas respaldadas por una amplia evidencia y / o un alto consenso entre los miembros del panel.
Fuertes recomendaciones
El panel está muy seguro de que los beneficios de estas recomendaciones superan los riesgos para la mayoría de los pacientes, debido a los niveles de evidencia moderados o altos.
Los pacientes con AR recién diagnosticados con actividad de la enfermedad de moderada a alta deben comenzar con metotrexato en lugar de otros DMARD como hidroxicloroquina o sulfasalazina. (Para los pacientes con baja actividad de la enfermedad, las guías recomiendan condicionalmente la hidroxicloroquina sobre otros DMARD como primer tratamiento, señalando que se tolera mejor y tiene un perfil de riesgo más favorable).
Los pacientes recién diagnosticados con actividad de la enfermedad de moderada a alta deben tomar metotrexato solo en lugar de optar primero por otro DMARD como un biológico o de molécula pequeña (como un inhibidor de JAK). El metotrexato solo también es preferible a una combinación de metotrexato más otro DMARD como un biológico o de molécula pequeña para estos pacientes.
Los pacientes recién diagnosticados no deben tomar glucocorticoides para un uso prolongado (más de tres meses) al iniciar un DMARD convencional. Aunque las guías prefieren que los pacientes comiencen con DMARD sin necesidad de usar corticosteroides, reconocen que a veces se necesita un uso a corto plazo (menos de tres meses) para ayudar a aliviar el dolor y la inflamación, ya que un DMARD necesita tiempo para comenzar a funcionar. Sin embargo, el panel recomienda encarecidamente no usar medicamentos esteroides durante períodos de tiempo más prolongados.
Los pacientes que no han sido tratados previamente con un DMARD biológico o de molécula pequeña deben tratarse con un enfoque de “tratamiento a objetivo” o treat to target. El tratamiento a objetivo o ‘treat to target’ implica un seguimiento frecuente y ajustes de los regímenes para que el paciente alcance un objetivo predeterminado, como una baja actividad de la enfermedad. Esto puede significar continuar optimizando la dosis de metotrexato del paciente o agregar DMARDs adicionales si es necesario.
Sin embargo, el tratamiento a objetivo se recomienda condicionalmente para pacientes que ya han tenido malas respuestas a DMARDs biológicos o inhibidores de JAK. Esto se debe a que pueden haber otros factores que estén afectando la capacidad de los pacientes para alcanzar un objetivo de tratamiento, como la cantidad de opciones de tratamiento disponibles restantes, el impacto de las causas no inflamatorias del dolor y la capacidad emocional de los pacientes para continuar cambiando los medicamentos. En tales casos, puede ser preferible utilizar la toma de decisiones compartida para decidir si cambiar de tratamiento o cuándo hacerlo.
Los pacientes que comienzan a tomar un DMARD biológico (especialmente rituximab) o inhibidor JAK por primera vez y que previamente han tenido hepatitis B (anticuerpos del núcleo de la hepatitis B positivos) deben tomar medicamentos antivirales como medida preventiva en lugar de controlar con frecuencia su carga viral y las enzimas hepáticas.
Recomendaciones para circunstancias y comorbilidades específicas
Las guías también ofrecen recomendaciones de tratamiento específicas para pacientes que tienen ciertas enfermedades de salud concurrentes, que incluyen las siguientes:
- Nódulos reumatoides
- Enfermedad pulmonar
- Insuficiencia cardiaca
- Trastorno linfoproliferativo
- Infección por hepatitis B
- Enfermedad del hígado graso no alcohólico
- Hipogammaglobulinemia persistente sin infección
- Infección grave previa
- Enfermedad pulmonar por micobacterias no tuberculosas (NTM)
Si tienes una de estas enfermedades, es importante hablar con tu medico sobre las guías para asegurarse de que el plan de tratamiento esté al par con la evidencia más reciente.
En un ejemplo, las guías recomiendan condicionalmente el metotrexato sobre otros DMARD para personas con enfermedad pulmonar leve o estable. Aunque los estudios han indicado que la enfermedad pulmonar preexistente es un factor de riesgo para la inflamación pulmonar relacionada con el metotrexato, investigaciones más recientes han cuestionado esto y los DMARD alternativos también se han relacionado con la enfermedad pulmonar.
¿Interesado en leer las guías completas? Tu y tu médico pueden encontrarlos aquí.
