Una nueva variante del SARS-CoV-2 (coronavirus) que se propaga más fácilmente y que está reemplazando rápidamente a otras cepas del coronavirus que causa el COVID-19 se detectó por primera vez en el Reino Unido en septiembre. Se cree que esta mutación se originó en un paciente inmunodeprimido.
Aunque se necesita más investigación, y la vulnerabilidad de todos al COVID-19 y las complicaciones son únicas en función de tus condiciones médicas y medicamentos, es probable que no haya una gran preocupación de que las personas con condiciones autoinmunes o inflamatorias tengan un mayor riesgo de mutaciones del coronavirus o nuevas cepas.
Aquí hay más información sobre las nuevas variantes del coronavirus y su conexión con los pacientes inmunodeprimidos, y lo que significa para ti si vives con una enfermedad reumática o inflamatoria.
¿Por qué se está mutando el virus SARS-CoV-2 (coronavirus)?
Para empezar, es importante entender cómo se replican los virus en el cuerpo y cómo esas replicaciones pueden convertirse en nuevas cepas del virus. Los virus se replican en las personas para seguir propagándose y sobreviviendo. Cuando los virus se replican, los cambios de la versión original se crean naturalmente. Es como si tuvieras que volver a escribir algo a mano, probablemente introducirías un par de errores sin querer.
Como muchos otros virus, el virus SARS-CoV-2 que causa el COVID-19 se conoce como virus de ARN. Eso significa que su material genético está codificado con ARN. Esto es diferente de nuestro material genético humano, que es ADN.
El ARN del coronavirus engaña a tu cuerpo haciéndole creer que está hecho por tu propio ADN, lo que permite que se replique en tu cuerpo, según la Universidad de Rochester.
“Todos los virus mutan, pero los virus de ARN son propensos a tener errores simplemente por la naturaleza de su proceso de replicación”, dice la Dra. Sydney Ramirez, MD, PhD, doctora en enfermedades infecciosas e investigadora de la Universidad de California en San Diego y el instituto de Inmunología de La Jolla . “Son más propensos a errores que, por ejemplo, las ADN polimerasas [enzimas] que tenemos en nuestras propias células que hacen copias de nuestro ADN”.
Las enzimas de ARN no “corrigen” su trabajo tan bien como las enzimas de ADN cuando se reproducen, lo que las lleva a crear más mutaciones. Es por eso que encontrarás múltiples versiones del virus dentro de la misma persona, independientemente de su estado inmunológico.
Cuando un virus muta, comienza como un proceso aleatorio. Sin embargo, si hay una mutación o un conjunto de mutaciones que hacen que el virus sea más apto o más estable, a menudo se replicará y prevalecerá a medida que el virus se propague por la población. “Eso parece ser lo que está sucediendo aquí: estas mutaciones particulares que estamos viendo en realidad permiten que el virus sea más transmisible y se propague más”, dice la Dra. Ramírez.
Después de todo, lo mejor para un virus es evolucionar de tal manera que se pueda propagar a más personas.
¿Cuál es la relación entre las mutaciones del coronavirus y los pacientes inmunodeprimidos?
Aunque se necesita más investigación, los expertos creen que los pacientes gravemente inmunodeprimidos pueden darle al virus SARS-CoV-2 una mayor probabilidad de mutar. La variación B.1.1.7 puede haber tenido un período de evolución largo y poco común en un paciente con una infección crónica que transmitió el virus al final de la infección.
Son simplemente demasiadas mutaciones acumuladas en circunstancias evolutivas normales”, le dijo el Dr. Stephen Goldstein, PhD, virólogo de la Universidad de Utah a la revista Science. “Sugiere un período prolongado de evolución dentro del anfitrión.”
En otras palabras, tal vez el virus del SARS-CoV-2 pudo evolucionar hacia su variación B.1.1.7 con más éxito en un paciente gravemente inmunodeprimido porque su sistema inmunológico no podía combatir el virus, por lo que se mantuvo durante un largo período de tiempo y tuvo más oportunidades de mutar.
Ten en cuenta que el término “inmunodeprimido” es bastante amplio y se aplica a condiciones médicas muy diferentes. La mayor parte de la investigación sobre las mutaciones virales del COVID-19 y pacientes inmunodeprimidos ha involucrado a personas que están gravemente inmunodeprimidas, por ejemplo, debido a un tratamiento contra el cáncer o un trasplante de órganos.
“Los pacientes con cáncer que están siendo tratados, particularmente con quimioterapia y trasplantes de células madre, o los pacientes con trasplantes de órganos también suelen estar mucho más inmunodeprimidos que los pacientes con enfermedades reumáticas”, dice el Dr. Jeffrey Sparks, MD, MMSc, profesor asistente de medicina en la Facultad de Medicina de Harvard y reumatólogo del Hospital Brigham and Women’s de Boston.
A continuación, se muestran tres ejemplos de casos en los que se detectaron evoluciones virales en pacientes gravemente inmunodeprimidos. Estos casos no incluyen la mutación B.1.1.7 original, que también se sospecha que se inició en un paciente inmunodeprimido.
Caso 1: Paciente con leucemia linfocítica crónica (CLL)
En un estudio de caso de noviembre del 2020 publicado en la revista Cell, se encontró diseminación a largo plazo del SARS-CoV-2 (lo que significa que el virus se estaba replicando en el cuerpo y podría haber sido contagioso para otros) en el tracto respiratorio superior de una mujer de 71 años de edad inmunodeprimida con leucemia linfocítica crónica (CLL) e hipogammaglobulinemia adquirida, un problema del sistema inmunológico que resulta en un recuento más bajo de anticuerpos y un mayor riesgo de infección. Esa diseminación del virus se observó en la paciente durante 70 días después del diagnóstico inicial, y se observó el ARN del virus durante hasta 105 días. No se eliminó después del primer tratamiento con plasma de convalecencia (sangre de pacientes con el COVID-19 recuperados que contiene anticuerpos). Varias semanas después de una segunda transfusión, el ARN del SARS-CoV-2 ya no se detectó en la paciente.
Los investigadores observaron una evolución genómica del virus, con un recambio continuo de variantes virales dominantes, en esta paciente. Sin embargo, no creen que estas mutaciones hayan influido en la duración del virus porque no encontraron pruebas de selección natural.
La selección natural ocurre cuando una variante viral proporciona al virus un beneficio para la supervivencia y, por lo tanto, se convierte en la variante dominante. En el caso de este paciente, las mutaciones no afectaron la capacidad o velocidad del virus para replicarse.
Fuente: Cell
Caso 2: Paciente con linfoma
En otro caso, un paciente con el COVID-19 que estaba siendo tratado por linfoma recayó y se le administró el medicamento rituximab, según un análisis de preimpresión en medRxiv. El rituximab se usa para una variedad de enfermedades, como el cáncer y artritis reumatoide. Agota las células B que normalmente producen anticuerpos. Para este paciente, le resultó difícil luchar contra el virus del SARS-CoV-2. A pesar de recibir el medicamento antivírico remdesivir, el esteroide dexametasona y plasma de convalecencia que contiene anticuerpos de pacientes recuperados, el individuo infectado murió 101 días después de su diagnóstico del COVID-19. Los expertos descubrieron varias mutaciones que podrían haber ayudado al virus a escapar de los anticuerpos.
“Nuestro estudio plantea la posibilidad de la evasión del virus, particularmente en individuos inmunodeprimidos donde ocurre una replicación viral prolongada”, señalan los autores. “Nuestras observaciones representan un conocimiento muy poco común, y solo es posible debido a la falta de respuestas de anticuerpos en el individuo luego de la administración del agente reductor de células B rituximab para el linfoma, y un curso intensivo de muestreo realizado debido a preocupaciones sobre la diseminación persistente y el riesgo de transmisión nosocomial [infección que se produce en un entorno de atención médica]”.
Caso 3: Paciente con síndrome antifosfolípido severo
En un tercer caso reportado en diciembre en The New England Journal of Medicine, un hombre de 45 años con síndrome antifosfolípido severo (un trastorno autoinmune en el que el sistema inmunológico ataca proteínas normales en la sangre) que estaba recibiendo terapia anticoagulante, glucocorticoides, ciclofosfamida y rituximab y eculizumab intermitentes ingresó en el hospital con fiebre. Le diagnosticaron el COVID-19, recibió un curso de cinco días de remdesivir y fue dado de alta al quinto día.
El paciente estuvo en cuarentena en casa desde el día seis hasta el día 68, pero fue hospitalizado tres veces por dolor abdominal y una vez por fatiga y dificultad para respirar durante el período de cuarentena. El día 72, volvió a dar positivo por el COVID-19 y pasó a experimentar celulitis y deterioro respiratorio continuo. El día 154, murió de shock e insuficiencia respiratoria. Los investigadores también encontraron mutaciones víricas aceleradas en este paciente. “Aunque la mayoría de las personas inmunodeprimidas eliminan eficazmente la infección por el SARS-CoV-2, este caso destaca el potencial de una infección persistente y una evolución viral acelerada asociada con un estado de inmunodepresión”, señalan los autores.
El Dr. Sparks es uno de los autores de este informe de caso y también el médico que trató a este paciente en particular. Señala que el caso de este paciente no puede generalizarse para aplicarlo a otros pacientes inmunodeprimidos. “No hay muchos pacientes en este escenario. Tenía una forma muy grave de síndrome antifosfolípido que resultó ser muy activo en el momento de la infección por el COVID-19”, dice el Dr. Sparks. “También resultó que acababa de recibir rituximab y estaba empezando con eculizumab [otro fármaco inmunosupresor] justo antes de infectarse, y tenía una infección pulmonar inflamatoria activa muy grave. Desafortunadamente, todo estaba preparado para un mal resultado”.
“El nivel de inmunosupresión del paciente probablemente era más similar al de alguien que estaba siendo tratado por cáncer o un trasplante de órgano dada la cantidad de inmunosupresión que había estado recibiendo que alguien con una enfermedad reumática o inflamatoria típica”, agrega el Dr. Sparks.
“Los adultos de cualquier edad que tienen condiciones como cáncer o un sistema inmunológico debilitado debido a un trasplante de órgano sólido tienen un mayor riesgo de una enfermedad grave por el virus que causa el COVID-19, que se refiere a la hospitalización, ingreso a la UCI, incubación o ventilación mecánica, o la muerte”, acorde con los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los EE.UU.
¿Por qué los pacientes inmunodeprimidos pueden ser propensos a las mutaciones del coronavirus?
Si alguien está enfermo con el COVID-19 durante un período de tiempo más largo porque su cuerpo no puede combatir la infección, el coronavirus puede tener una mayor probabilidad de mutar a través de muchas replicaciones.
“Con cada ciclo de replicación, siempre existe la posibilidad de error, por lo que cuantos más ciclos pueda replicarse el virus dentro de una persona o célula individual, más posibilidades hay de error”, dice la Dra. Ramirez. “Por eso, cuanto más tiempo permanezca el virus en el cuerpo antes de ser eliminado por el sistema inmunológico, mayores serán las posibilidades de que mute”.
La parte de tu sistema inmunológico que se ve afectada puede afectar tu riesgo del COVID-19 grave y crónico. Por ejemplo, toma las células T: estas son un tipo de glóbulos blancos que se desarrollan a partir de células madre en la médula ósea”, según los Institutos Nacionales de Salud. Las células T son parte del sistema inmunológico y ayudan a proteger al cuerpo de las infecciones.
“Vemos que las personas que tienen deficiencias de células T, como aquellas con VIH o pacientes con trasplante de órganos sólidos que toman medicamentos que hacen que las células T sean menos funcionales para prevenir el rechazo, tienen una enfermedad más grave”, dice la Dra. Ramírez. “Es más que probable porque realmente no pueden eliminar el virus de manera efectiva, y eso le da al virus más tiempo para replicarse dentro del cuerpo”.
Sin embargo, es probable que no debas preocuparte tanto si estás tomando medicamentos para una condición inflamatoria como la artritis reumatoide.
“La inmunología es increíblemente compleja, pero es genial que sea tan compleja porque nuestros cuerpos tienen tanta redundancia que tener una deficiencia en un área generalmente se puede superar”, dice la Dra. Ramirez. “Para las personas inmunodeprimidas, a menudo existe la oportunidad de que eso sea superado por otras partes del sistema inmunológico, o en algunos casos, agregando o suspendiendo medicamentos”.
Esa es una de las razones por las que mantenerse al día con las visitas médicas de rutina y lograr que tus condiciones subyacentes alcancen el mejor nivel de referencia posible durante la pandemia del COVID-19 es tan importante.
También es la razón por la que debes estar en contacto con tu médico si contraes el COVID-19 y tomas medicamentos que afectan tu sistema inmunológico.
La guía actual de organizaciones como el Colegio Americano de Reumatología generalmente aconseja que las personas que toman medicamentos que afectan el sistema inmunológico deben seguir tomándolos a menos que estén infectados con el COVID-19. El caso de cada persona será diferente, pero tu médico podría sugerirte que suspendas temporalmente ciertos medicamentos durante la infección por el COVID-19 para ayudar a tu cuerpo a combatirla más rápidamente.
¿Debo preocuparme si estoy tomando rituximab?
Si estás tomando rituximab para una enfermedad como la artritis reumatoide o lupus, es probable que no debas preocuparte demasiado, pero habla con tu médico si tienes preguntas.
“Ciertamente, hay más investigaciones que deben realizarse para los pacientes que toman rituximab, pero muchos pacientes con condiciones como la artritis reumatoide y lupus están tomando este medicamento”, dice el Dr. Sparks. “En general, a muchos de ellos les ha ido bien, lo que significa que no se han infectado con el COVID-19 o, si se han infectado, lo han superado”.
Aunque actualmente no hay evidencia firme de que este medicamento sea peligroso en pacientes con artritis reumatoide durante el COVID-19, el mecanismo del medicamento tiene cierto riesgo teórico de una respuesta inadecuada a la infección viral y la falta de producción de anticuerpos en general.
“Es necesario trabajar más para comprender cuáles son los riesgos reales”, dice el Dr. Sparks. “Los pacientes con cáncer generalmente reciben dosis más altas y dosis más frecuentes de rituximab y otros medicamentos que agotan las células B que los pacientes con enfermedades reumáticas”.
Si estoy inmunodeprimido, ¿debería hacer algo diferente según esta investigación?
Si estás haciendo todo lo posible para evitar contraer el COVID-19 (usar un cubrebocas, distanciamiento social, lavar y desinfectar tus manos, evitar grandes grupos de personas, quedarte en casa tanto como sea posible) y también mantenerte al día con las consultas de tu médico habitual, lo mejor que puedes hacer es mantener tu curso actual.
“Todos deben hablar con su reumatólogo o médico si sienten que están particularmente en riesgo, o para asegurarse de que su régimen de medicamentos sea óptimo”, dice el Dr. Sparks. “Los pacientes con enfermedades reumáticas ciertamente deben seguir las recomendaciones generales de distanciamiento social, usar un cubrebocas y lavarse las manos”.
Actualmente, no hay evidencia que sugiera que las personas con enfermedades reumáticas experimenten un curso más prolongado de la enfermedad con el COVID-19.
“Parece que el curso de la enfermedad de nuestros pacientes es bastante similar al de la población general”, dice el Dr. Sparks. “Dicho esto, hay una advertencia en el sentido de que algunos de nuestros pacientes tienen más probabilidades de tener una enfermedad pulmonar inflamatoria, por lo que podría haber un riesgo ligeramente mayor de afectación pulmonar por el COVID-19. Pero, en general, el curso de la enfermedad, el inicio de los síntomas y duración parecen ser similares a los de la población general”.
Si estás trabajando con tu médico para asegurarte de que tu condición crónica esté bajo control, tendrás más posibilidades de recuperarte rápidamente si contraes el COVID-19. “Si las condiciones médicas subyacentes de una persona están lo mejor controladas posible, están en un punto de partida mucho mejor si se enferman”, dice la Dra. Ramírez.
